Estimulação Cerebral Profunda (DBS)

A Doença de Parkinson (DP) é caracterizada pela perda de neurônios produtores de dopamina. Embora a medicação (como a Levodopa) seja muito eficaz inicialmente, com o avanço da doença podem surgir flutuações motoras (o remédio perde o efeito mais rápido ou se torna pouco previsível), discinesias (movimentos involuntários) e tremores que não respondem bem aos remédios. É neste cenário que a Estimulação Cerebral Profunda (DBS) muda a perspectiva de qualidade de vida do paciente.

A indicação do DBS não é universal. Apenas cerca de 10% a 20% dos pacientes com Doença de Parkinson terão benefício real com a cirurgia. A seleção criteriosa é o fator mais importante para o sucesso.

Para ser um bom candidato, o paciente geralmente precisa apresentar:

• Diagnóstico claro de Doença de Parkinson há pelo menos 4 a 5 anos.
• Boa resposta sintomática à Levodopa (testada formalmente em consultório no "teste de sobrecarga dopaminérgico" com a escala MDS-UPDRS e uso de levodopa dispersível), demonstrando que os circuitos cerebrais relacionados à dopamina ainda respondem à medicação.
• Presença de complicações motoras (flutuações e discinesias) ou tremor refratário.
• Ausência de demência grave ou transtornos psiquiátricos não controlados (avaliados por testes neuropsicológicos).
• Ausência de atrofia cerebral severa ou lesões que impeçam a cirurgia.

A Estimulação Cerebral Profunda (do inglês Deep Brain Stimulation) é uma terapia que utiliza pulsos elétricos contínuos para modular as redes neuronais que estão funcionando de forma anormal devido à falta de dopamina.

O sistema é composto por três partes principais:

1. Eletrodo: Um fio extremamente fino implantado milimetricamente em um alvo específico nas profundezas do cérebro.
2. Cabo de Extensão: Um fio que passa por baixo da pele, conectando o eletrodo na cabeça até a região do tórax.
3. Gerador de Pulsos (Bateria): Semelhante a um marca-passo cardíaco, implantado sob a pele (geralmente abaixo da clavícula). Ele gera os estímulos elétricos programáveis que viajam até o cérebro.

Após a cirurgia e o período pós operatório, há poucas restrições sobre atividades que o paciente possa fazer. O sistema é completamente implantado, ficando inteiramente abaixo da pele, podendo mater atividade física e natação por exemplo. Esportes de alto impacto no entanto devem ser evitados, e portas magnéticas, exames de ressonância magnética e uso de estimulação não invasiva como estimulação magnética transcraniana (TMS ou EMT) devem ser avaliados caso a caso.

O cérebro possui diferentes regiões de controle de funções motora concentrados nos núcleos da base. A escolha de onde colocar a ponta do eletrodo é individualizada para os sintomas de cada paciente. Os dois alvos principais na Doença de Parkinson são núcleos cuja atividade é anormalmente aumentada pela redução da dopamina:

• Núcleo Subtalâmico (NST): É o alvo mais comum. Permite uma redução significativa nas doses de medicamentos dopaminérgicos diários, melhorando rigidez, lentidão e tremor. É ideal para pacientes cujas medicações causam muitos efeitos colaterais.
• Globo Pálido interno (GPi): Excelente para suprimir discinesias (movimentos involuntários decorrentes da medicação) e distonias. Em casos selecionados pode ser preferido em pacientes que apresentam alterações cognitivas leves ou sintomas depressivos/psiquiátricos, pois tem um perfil neuropsicológico mais "seguro", porém tal indicação não é universal.

A cirurgia para implante do DBS é minuciosa e guiada por imagens de alta resolução (Ressonância Magnética e Tomografia) acopladas a um arco estereotáxico.

Um diferencial crucial para o sucesso da cirurgia é a atuação conjunta do Neurocirurgião com o Neurologista Clínico especialista em Distúrbios do Movimento dentro do centro cirúrgico.

Para garantir a maior precisão possível, o neurologista atua examinando o paciente (No Brasil, o paciente permanece acordado durante a implantação cerebral na maior parte das cirurgias) e utilizando registros de microeletrodos (escutando a atividade dos neurônios) enquanto o cirurgião movimenta o eletrodo milímetro a milímetro.
Esse mapeamento garante que o implante fique na posição de máxima eficácia e mínimo efeito colateral.

A cirurgia é apenas o primeiro passo. O verdadeiro benefício se consolida nas semanas e meses seguintes através da programação do dispositivo no consultório.

O neurologista utiliza um dispositivo sem fio (semelhante a um tablet) para se comunicar com o marca-passo no peito do paciente. É possível alterar a amplitude (força), largura e frequência do pulso elétrico, além de escolher quais contatos do eletrodo estarão ativos. Uma programação de excelência "esculpe" o campo elétrico no cérebro para maximizar o alívio motor e evitar correntes indesejadas em áreas vizinhas.

Caso seja médico e tenha interesse em se especializar em programação de DBS, envie um email perguntando sobre cursos realizados em nossa equipe do HCFMUSP ou consultório (DM Plus), via meu email drrafaelcarra@gmail.com.

Riscos da Cirurgia: Embora o cérebro seja operado, a cirurgia de DBS é muito segura quando feita por equipes experientes. O risco de complicações graves, como hemorragias cerebrais sintomáticas, é baixo (cerca de 1 a 2%). O risco de infecção no sistema (maior parte das vezes acometendo a região da bateria) varia em torno de 3 a 5%, que é controlado com antibióticos porém pode necessitar em casos graves da retirada de parte ou todo o sistema implantado.

Limitações (O que o DBS NÃO melhora): É fundamental alinhar expectativas. A cirurgia fornece uma enorme melhora em qualidade de vida e funções motoras mas não cura a doença e não freia sua progressão. Mais importante ainda: os sintomas que não melhoram com o remédio (Levodopa), geralmente não melhoram com o DBS (com rara exceção do tremor). Sintomas como congelamento da marcha (freezing), desequilíbrio e quedas, dificuldade de engolir (disfagia), alterações na fala e declínio cognitivo não são alvos da terapia cirúrgica clássica e podem até piorar dependendo da área estimulada.

Nota: Este guia foca na Doença de Parkinson, que é a indicação mais comum para esta cirurgia. No entanto, a Estimulação Cerebral Profunda é uma ferramenta altamente versátil. Ela possui aprovação e excelentes resultados no tratamento de Distonias generalizadas ou segmentares graves, Tremor Essencial incapacitante e, em casos bastante selecionados e refratários, para Epilepsia, Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) e outros distúrbios do movimento complexos.